5. INFORME

Nombre: Anónimo

Lugar y Fecha de nacimiento: 22 de Noviembre de 1979

Edad: 35 años

Psicólogo: Enid Cabezas – Ana María Velásquez Sánchez

Fecha de elaboración del informe: 5 de diciembre de 2014

Motivo de Consulta:

Paciente que es traído por una amiga preocupada por su estado de agresividad, el paciente también manifiesta que es Dios, en la entrevista se identifican problemas con el consumo de sustancias Psicoactivas.

Naturaleza e historia del problema:

En su adolescencia inicia el consumo de alcohol, carácter difícil y desconfianza con los demás, en la edad adulta presenta dificultades con las relaciones con los compañeros de oficina y parejas sentimentales, no tiene amigos, sufrio un accidente que le ocasiono un Trauma craneoenfalico con secuelas.

Procedimientos:

Se realizo entrevista personal con el paciente, el Tes MMPI-2, finalmente basado en la información del consultante el Genograma del individuo.

Observaciones Comportamentales:

Ansiedad flotante-intensa.

Hipertonía objetiva. Irritabilidad.

Humor expansivo y prodigalidad.

Pensamiento ideofugitivo.

Distendido.

Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada.

Juicio, realidad y razonamiento no conservados.

Sin conciencia de enfermedad.

Rasgos narcisistas.

Resultados y discusión_:

Funcionamiento Cognitivo:

De acuerdo a la información suministrada, presenta Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico

Funcionamiento Emocional:

Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia, Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado, rascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites, con actitudes agresivas, con el entorno familiar y laboral.

Impresiones y recomendaciones:

Nosotras pensamos que el paciente presenta un trastorno  del estado de ánimo debido al Trauma Craneoencefálico, trastorno de personalidad limite, contrastados con los criterios del DSM IV y por ultimo abuso de sustancias, soportado por el CIE10.

Recomendaciones:

Iniciar un proceso de desintoxicación del cuerpo, así como una terapia para dejar las adiciones, paralelamente necesita Psicoterapia para superar el trastorno de personalidad

Firma del Psicólogo:

Enid Cabezas                                 Ana María Velásquez Sánchez